郑州市城乡居民基本医疗保险转诊转院管理办法(试行)

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郑州市城乡居民基本医疗保险转诊转院管理办法(试行)

第一章总则

第一条为规范我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医疗保险”)，指住院、急诊和异地就医，合理引导参保居民就医，保障城乡居民基本医疗，根据《河南省基本医疗保险异地转诊和医疗管理暂行办法》(豫医[2016]18号)和《郑州市城乡居民基本医疗保险办法(试行)》，

第二条本办法适用于城乡居民医疗保险参保人员(以下简称参保人员)，如异地转诊、急诊和医疗。

第三条参保人员的转诊和转院应遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则。

第四条被保险人所在的社会保险经办机构(以下简称经办机构)负责被保险人异地转诊、急救和医疗待遇的审核、备案和支付，其中市、区经办机构负责被保险人异地转诊、急救和医疗待遇的审核、备案和支付。新郑、登封、荥阳、新密、中牟县(市)负责异地参保人员转诊、急诊和医疗待遇的审核、备案和发放。

第二章推荐和推荐

第五条转诊是指参保人员从一个定点医疗机构转到另一个定点医疗机构或非定点医疗机构住院的行为。

第六条参保人员在定点医疗机构就医，有下列情形之一的，可以申请转诊:

(一)经定点医疗机构检查、会诊后，仍难以诊断或控制病情发展的；

(二)定点医疗机构不具备诊治、抢救危重病人的条件；

(三)定点医疗机构缺乏必要的检查、治疗项目和医疗服务设施；

(四)定点医疗机构诊断明确，参保人员需转到低等级定点医疗机构继续治疗的；

(五)其他因病需要的。

第七条被保险人从定点医疗机构转到其他定点医疗机构或异地定点医疗机构即时结算时(以下简称“即时结算定点医疗机构”)，转诊转院申请表由转出定点医疗机构的医生填写，科室主任签字，医疗机构医疗保险部门签字盖章。下列情况需报保险代理机构审查备案:

(一)县(市)参保人转入县(市)行政区域外的定点医疗机构；

(二)市本级和县(市)参保人员转移到定点医疗机构就医的，立即结算市本级以外的医疗费用。

参保人员应转移到异地定点医疗机构即时结算就医，参保经办机构审核备案后，应及时为参保人员办理电子转诊手续。

第八条参保人员应按本办法第七条的规定转入定点医疗机构即时结算，发生的住院费用通过城乡居民基本医疗保险信息系统直接结算。参保人员应按规定办理转诊和转院检查备案手续，并到定点医疗机构即时结算住院费用。未通过城乡居民基本医疗保险信息系统直接结算的，按照其所在定点医疗机构的类别标准执行住院医疗费用符合标准的起付标准。乙类药品首付比例和支付部分费用的医疗项目首付比例为0%，自费费用由个人承担。统筹基金支付比例按定点医疗机构标准降低20个百分点。

第九条参保人从定点医疗机构转入非定点医疗机构住院时，转出定点医疗机构的医生应填写转诊申请表，由科室主任签字，医疗机构医疗保险部门签字盖章，并报保险机构审核备案。其中:

(一)市级参保人员转入非定点医疗机构住院，转入的定点医疗机构为三级定点医疗机构或二级以上定点医疗机构。

(二)县(市)参保人转入非定点医疗机构住院的，转入的定点医疗机构应为县(市)行政区域内的一级以上定点医疗机构、三级以上定点医疗机构或二级以上定点医疗机构。

转入非定点医疗机构的治疗周期原则上不超过3个月，超过3个月的，应当到保险机构办理延期备案手续。

第十条参保人按照本办法第七条、第九条的规定，经经办机构审核备案后，一年内因同一疾病再次到同一医疗机构住院的，可直接到参保地经办机构办理转诊和转诊手续。

第十一条符合本办法第七条、第九条规定的，经办机构应当在当日内进行审核。如果不能在同一天进行审计，审计时间不得超过2个工作日。

危重病人急需转诊转院时，可先转诊转院，并在3个工作日内按本办法第七条、第九条、第十条的规定办理相关手续。

第十二条转出指定医疗机构为参保人员办理转诊手续时，应当在尊重参保人员选择权的基础上，引导其合理选择医疗机构。

第十三条被保险人应立即转诊至指定医疗机构进行结算，并在办理转诊和转诊手续后3天内住院，视为连续住院。参保人员应结算个人转出定点医疗机构的医疗费用；按照基本医疗保险规定，统筹基金支付的费用由经办机构和定点医疗机构结算。

参保人员从高等级定点医疗机构转入低等级定点医疗机构的，起付标准按高等级定点医疗机构执行；从低等级定点医疗机构转诊到高等级定点医疗机构，应当补足起付标准与高等级定点医疗机构之间的差额。

第十四条参保人员转入非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用，首先由参保人员支付。参保人员治疗后，每月20日前，将本办法第十七条所列资料按规定报送保险机构报销，统筹基金支付的费用由统筹基金支付，统筹基金的报销费用直接拨付给医疗保险参保人员。

第十五条被保险人经批准在非定点医疗机构住院的，住院合规费用起付标准按三级定点医疗机构标准执行。乙类药品首付比例和支付部分费用的医疗项目首付比例为0%，自费费用由个人承担。按照三类定点医疗机构标准，统筹基金支付比例降低15个百分点。

第十六条参保人员未按规定办理转诊、转院、体检和备案手续，直接通过城乡居民基本医疗保险信息系统到定点医疗机构进行住院治疗即时结算的，住院符合医疗费用起付标准按定点医疗机构标准执行，统筹基金支付比例按定点医疗机构标准降低20个百分点；未通过城乡居民基本医疗保险信息系统直接结算的，统筹基金支付标准在本办法第十五条规定标准的基础上降低20个百分点。

参保人员未按规定办理转诊、转院审核备案手续，前往非定点医疗机构住院的，统筹基金支付标准在本办法第十五条规定标准的基础上降低20个百分点。

第十七条参保人员转入非定点医院就医，报销医疗费用时应提交以下资料:

(一)转诊审核表；

(2)医疗费用明细表；

(3)医疗费用原始发票；

(四)病历首页和出院小结复印件；

(五)出院证明或疾病诊断证明；

(6)长期医嘱和临时医嘱的复印件；

(七)身份证和社会保障卡原件及复印件，

(八)参保医务人员的银行卡复印件；

(九)代理机构要求的其他材料。

第十八条即时结算定点医疗机构应主动筛查并认真核对参保人员身份，及时为转入参保人员办理转诊和住院手续。如发现患者身份与转诊信息不一致，应及时通知经办机构，出院时按自费患者办理结算手续。

第三章紧急诊断

第十九条本办法所称急诊，是指医疗机构对濒危患者、危重患者和急诊患者进行紧急抢救、诊断和治疗的行为。

第二十条参保人员在定点医疗机构或非定点医疗机构门诊急诊治疗后不住院或不在同一医疗机构住院的，急诊门诊费用住院统筹基金不予支付；门诊急诊治疗和在同一医疗机构住院后，急诊门诊费用应纳入住院费用结算。

参保人员在非定点医疗机构门诊急诊后住院的，报销时应携带第十七条第(二)至第(九)项规定的数据，统筹基金支付标准按本办法第十五条执行。

第二十一条参保人员经医疗机构急救后死亡的，其急诊门诊费用均纳入统筹基金支付范围。乙类药品首付比例和支付部分费用的医疗项目首付比例为0%，自费费用由个人承担。总体资金支付比例为55%。

第四章异地就医

第二十二条本办法所称异地就医，是指参保人在参保地行政区域外有固定住所且已居住一年以上的行为。主要包括以下情况:

(一)居住在省外就医的；

(二)在省外居住和就医的；

(三)市本级参保人员到居住在总体规划区内的县(市)就医；

(四)居住在市本级或总体规划区内其他县(市)的县(市)参保人员就医。

第二十三条异地就医的参保人员应当进行登记备案。参保人员需要异地就医的，应向保险经办机构提出申请，填写《郑州市城乡居民基本医疗保险异地就医登记表》，加盖其居住地定点医疗机构和医疗保险经办机构的印章，并报保险经办机构备案。

第二十四条异地居住的医务人员可以选择其所在省、市、县的定点医疗机构作为异地居住的定点医疗机构。居住在不同地点的医务人员有指定医疗机构即时结算的，应当从指定医疗机构中选择即时结算；异地居住的医务人员居住地没有指定医疗机构进行即时结算的，应当选择其居住地的其他指定医疗机构。

如果异地就医登记内容发生变化，应到保险机构办理变更手续，否则仍按原申报内容进行医疗管理。

居住在不同地方的医务人员应在他们选择的不同地点的指定医疗机构接受治疗。

居住在不同地点的医务人员可以在本人选择的不同地点的定点医疗机构申请转诊和转院，并在居住在不同地点的定点医疗机构的最高一级医疗机构办理转诊和转院手续。转诊转院的医疗费用按本办法第十五条的规定报销。异地就医人员未按规定办理转诊转院手续自行住院的，转诊转院医疗费用的报销按照本办法第十六条执行。

第二十五条异地居住的医务人员在定点医疗机构住院进行即时结算，发生的住院费用通过城乡居民基本医疗保险信息系统直接结算；异地就医的医务人员在定点医疗机构住院直接结算，但不直接通过城乡居民基本医疗保险信息系统结算。住院符合医疗费用的起付标准，按照其所在定点医疗机构的类别标准执行。乙类药品首付比例和支付部分费用的医疗项目首付比例为0%，自费费用由个人承担。统筹基金支付比例按定点医疗机构标准降低20个百分点。

异地就医人员在本人选择居住的其他定点医疗机构(非即时结算定点医疗机构)住院，住院起付标准参照本人居住的医疗机构类别，比照本市同类定点医疗机构标准执行。乙类药品首付比例和支付部分费用的医疗项目首付比例为0%，自费费用由个人承担。根据本人居住的医疗机构类别，统筹基金支付比例比本市同类定点医疗机构标准降低15个百分点。

异地居住的医务人员不在本人选择异地居住的定点医疗机构住院的，统筹基金支付标准在本办法第十五条规定标准的基础上降低20个百分点。

第二十六条异地居住的医务人员不在即时结算定点医疗机构住院或在即时结算定点医疗机构住院，但不通过城乡居民基本医疗保险信息系统直接结算。住院费用由本人先支付。处理后，本办法第十七条第(二)至第(九)项规定的数据应于每月20日前报送保险机构。统筹基金支付的费用经保险机构审核后，由保险机构直接拨付给参保人员。

第二十七条异地医务人员门诊疾病管理参照《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊疾病门诊治疗管理办法(试行)》(郑仁社医[2016]11号)执行。异地就医人员患门诊规定病种的，应于每年11月1日至30日在市级以上(或县级以下)定点医疗机构诊断后，提交病历复印件、诊断证明、《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定病种申请表》及相关材料。参保地经办机构应对提交的材料进行审核，并组织专家进行鉴定。符合门诊规定疾病条件的参保人员应向参保机构提交。其中，恶性肿瘤、器官移植、造血干细胞移植和慢性丙型肝炎患者可随时申请。

第二十八条异地医务人员符合城乡居民医疗保险门诊规定病种的，应当在异地定点医疗机构就医，门诊费用每半年审核报销一次。报销时，应提供门诊病历、处方、原始发票、门诊医疗费用明细及经办机构要求的其他材料；统筹基金支付的医疗费用由保险机构直接拨付给参保人员。

第二十九条异地居住的医务人员参照《关于转发的通知》(郑仁社医[2016]13号)。居住在不同地区的大病门诊医务人员，应于每年11月1日至30日向参保地经办机构提交病历、诊断证明、《郑州市城乡居民基本医疗保险大病门诊申请表》及相关材料的复印件。由保险机构对提交的材料进行审查并组织专家进行鉴定，符合大病门诊病种条件的参保人员于次年1月1日享受大病门诊病种待遇。其中，终末期肾病、慢性粒细胞白血病、非小细胞肺癌和胃肠道间质瘤患者可随时申请。

第三十条城乡居民医疗保险大病门诊，异地就医的医务人员，应在选择的异地定点医疗机构就医，门诊费用每半年审核报销一次。报销时，应提供门诊病历、处方、原始发票、门诊医疗费用明细及经办机构要求的其他材料。统筹基金支付的医疗费用由保险机构直接拨付给参保人员。

第三十一条参保大学生在下列情况下住院参照异地就医的规定执行:

寒假、暑假和法定假日期间在原籍国住院；

(二)因病休学期间，返回家乡住院治疗的；

(三)实习期间在实习地点住院的；

(四)仍在治疗期内，毕业后回原籍国(或原籍国以外无就业)住院治疗。

第五章补充规定

第三十二条本规定自2017年1月1日起实施。