郑州市城乡居民基本医疗保险门诊疾病门诊治疗管理办法(试行)

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郑州市城乡居民基本医疗保险门诊疾病门诊治疗管理办法(试行)

第一条为有效减轻我市城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医疗保险”)参保人员门诊医疗费用负担，根据《郑州市城乡居民基本医疗保险办法(试行)》(郑政办〔2016〕78号)的规定，结合我市实际情况，制定本办法。

第二条下列疾病的门诊治疗费用纳入城乡居民医疗保险基金支付范围:

(a)恶性肿瘤

(2)同种异体器官移植

(3)造血干细胞移植

(4)糖尿病伴严重并发症

(5)肝硬化(肝硬化失代偿期)

(6)精神分裂症

(7)系统性红斑狼疮

(8)强直性脊柱炎

(9)帕金森病

(10)急性脑血管病后遗症

(十一)冠心病(非隐匿性)

(十二)高血压(伴靶器官损害)

(13)类风湿性关节炎

(14)慢性支气管炎和肺气肿

(十五)慢性肺源性心脏病

(十六)结核病

(十七)肺间质纤维化

(十八)慢性心力衰竭

(19)慢性丙肝

(20)骨髓增生异常综合征

(21)视网膜静脉阻塞

(22)高脂血症

(二十三)良性前列腺增生(中度和重度)

(24)血管性痴呆

(25)肾病综合征

(二十六)抑郁症(中度和重度)

(二十七)炎性肠病(慢性溃疡性结肠炎、克罗恩病)前款所列疾病统称为门诊处方疾病。

第三条本办法适用于参加本市城乡居民医疗保险的门诊疾病患者(以下简称参保人员)的门诊治疗。

第四条符合上述门诊处方疾病的参保人员，经本市二级及二级以上定点医疗机构(或相当于本市同类非定点医疗机构)诊断后，可选择具有住院资格的定点医疗机构领取并填写《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊处方疾病申请表》(由社会保险经办机构印制)。签署意见后，定点医疗机构应将意见报送社会保险经办机构(以下简称“经办机构”)

第五条参保人员只能享受一次门诊治疗。

第6条门诊规定，疾病应每年申报、检查和鉴定两次。上半年经专家认定符合门诊疾病条件的参保人员，从当年7月1日起享受门诊疾病待遇；下半年经专家认定符合门诊疾病条件的参保人员，从次年1月1日起享受门诊疾病待遇。恶性肿瘤、异基因器官移植、造血干细胞移植和慢性丙型肝炎患者可随时申请。慢性丙型肝炎的门诊治疗按照郑仁社医[2010]1号文件的规定执行。

经指定机构组织的疾病专家鉴定后，鉴定结果应报市人力资源和社会保障行政部门备案。按照门诊规定的疾病鉴定标准，出具郑州市城乡居民基本医疗保险门诊规定的疾病诊断书。

第七条参保人员应当在申报门诊疾病的定点医疗机构进行门诊疾病的诊治。

第八条疾病患者门诊治疗费用实行限额管理，超出部分由个人承担。参保人员门诊疾病依从性医疗费用按统筹基金的70%和个人负担的30%支付。个人承担的费用由本人和定点医疗机构结算；统筹基金支付的费用由经办机构定期与定点医疗机构结算。

根据基金运行情况等因素，经办机构可以及时调整门诊大病统筹基金的支付范围和限额标准，并报市人力资源和社会保障行政部门备案。

门诊指定病种统筹基金支付的医疗费用计入城乡居民医疗保险统筹基金最高支付限额。

第十条门诊规定的疾病患者用药、诊疗项目按照城乡居民医疗保险的有关规定执行。

第十一条参保人申请更换门诊定点医疗机构诊治疾病时，原定点医疗机构应将《郑州市城乡居民基本医疗保险门诊定点疾病申请表》交回参保人。填写门诊疾病诊疗定点医疗机构变更表，经经办机构审核备案后，提交至参保人新选择的定点医疗机构。

第十二条在城乡居民医疗保险制度建立前，已通过我市城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗考核，享受门诊处方疾病(或门诊慢性病)待遇的患者，无需重新申请和认定。本办法规定的门诊疾病范围内的原发病，按本办法规定的标准治疗。

享受原城镇居民医疗保险慢性肾功能不全(失代偿期)、血友病、甲亢、再生障碍性贫血、慢性粒细胞白血病门诊治疗的患者，不再享受城乡居民医疗保险重大疾病门诊治疗相应的疾病治疗。原城镇居民医保门诊规定的慢性肾功能不全(失代偿期)改为城乡居民大病门诊终末期肾病。

原城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗门诊疾病(或门诊慢性病)，不属于本办法规定的门诊疾病范围，仍按原治疗标准执行。本办法实施后，不再进行新的申请和认定。

第十三条本办法自2017年1月1日起施行。

附件:

郑州市城乡居民医疗保险门诊规定了疾病鉴定标准、支付范围和限额标准